Il existe 2 grandes catégories de techniques en reconstruction mammaire :
La Reconstruction Prothétique, recourt à l’utilisation d’implants mammaires en silicone. Cette technique est simple et ne requiert pas de cicatrice supplémentaire. L’intervention se fait sous anesthésie générale, et dure environ deux heures. La cicatrice de mastectomie est reprise, et une poche est créée derrière le muscle grand pectoral afin d’y insérer l’implant. Plusieurs types d’implants existent ; en reconstruction mammaire, je n’utilise que des prothèses anatomiques ou parfois asymétriques, car elles confèrent une forme plus naturelle au sein reconstruit, et texturées, afin de réduire le risque de coque péri-prothétique. Un lambeau d’avancement abdominal est réalisé dans le même temps opératoire et recrute la peau abdominale, permettant ainsi de créer un beau galbe de la partie inférieure du sein, et de bien définir le sillon sous-mammaire. Je n’utilise que rarement les prothèses d’expansion dont le but est de distendre la peau. En effet, cette technique contraint à des gonflages bihebdomadaires de l’implant pendant trois mois, et a tendance à affiner et fragiliser la peau.
La reconstruction mammaire par prothèse est privilégiée aux autres techniques lorsque le sein restant n’est ni trop volumineux, ni trop tombant, ET que la peau thoracique est de bonne qualité.
La reconstruction mammaire par prothèse est contre-indiquée de façon formelle, lorsque la peau thoracique est de mauvaise qualité, fixée ou tendue. Dans ces conditions, le risque d’exposition et d’infection de la prothèse est majeur.
Un deuxième, voire un troisième temps opératoire sont nécessaires à quelques mois d’intervalle pour symétriser le sein controlatéral et reconstruire l’aréole et le mamelon.
La Reconstruction Autologue fait appel à vos propres tissus.
Quand la peau thoracique restante après la mastectomie est en quantité insuffisante et/ou de mauvaise qualité, une reconstruction par prothèse ne peut être envisagée.
L’apport de tissus de bonne qualité, comprenant peau, panicule adipeux et muscle, avec leurs vaisseaux nourriciers, constitue un transfert tissulaire ou lambeau. Ces tissus peuvent provenir du dos, de l’abdomen ou des fesses, et sont transférés sur le site d’amputation.
Un lambeau est dit « musculaire pur » s’il n’est constitué que de muscle ; « musculo-cutané » s’il est composé de muscle, de graisse et de peau ; et « cutané pur» s’il n’est fait que de peau et de graisse.
On parle de « lambeau pédiculé » lorsqu’il reste attaché à ses vaisseaux nourriciers (pédicule) ; ou de « lambeau libre » lorsque ceux-ci sont sectionnés pour être rebranchés sur les vaisseaux receveurs par des techniques de microchirurgie.
Le choix de la technique dépend des conditions locales et générales, et du désir de la patiente.
La reconstruction mammaire par lambeau est donc beaucoup plus complexe que la pose d’une prothèse. D’autre part, la rançon cicatricielle sera plus importante dans ces techniques, les cicatrices étant présentes au niveau du sein reconstruit et au niveau de la zone donneuse du lambeau. Mais, lorsque le sein est reconstruit entièrement avec les propres tissus de la patiente, sans apport de prothèse, le résultat est en général plus naturel et plus stable dans le temps.
Le muscle grand dorsal est le muscle le plus grand du dos, allant du bassin et des dernières vertèbres vers l’humérus, au niveau de l’articulation de l’épaule. Les séquelles fonctionnelles dues au prélèvement de ce muscle sont négligeables chez l’adulte.
En reconstruction mammaire, on prélève en général le muscle, la graisse et la peau : c’est un lambeau musculo-cutané. Ce lambeau permet de couvrir une prothèse mise en place au niveau du site receveur. Dans certains cas, lorsque la morphologie de la patiente le permet (sein à reconstruire de petit ou de moyen volume, panicule adipeux sous-cutané de bonne épaisseur), ce lambeau peut être utilisé seul, sans apport d’une prothèse.
La peau du dos permettant la reconstruction du sein amputé, appelée palette cutanée, a la forme d’un fuseau.
La cicatrice au niveau de la zone donneuse peut être orientée de façon différente :
L’intervention se fait sous anesthésie générale, et dure environ trois heures. L’hospitalisation est en moyenne de huit jours. Le retentissement sur la vie professionnelle est négligeable. La pratique du sport est possible.
Les muscles grands droits de l’abdomen s’étendent de part et d’autre de la ligne médiane, allant du pubis au thorax. Il existe donc deux muscles grands droits, un droit et un gauche. La palette cutanée abdominale a la forme d’un fuseau horizontal, dont la plus grande largeur se situe entre l’ombilic et le pubis. La reconstruction mammaire par ce lambeau musculo-cutané n’utilise en général qu’un seul muscle.
Ce lambeau permet la reconstruction d’un sein de gros volume sans utilisation de prothèse. La fermeture de la zone donneuse abdominale nécessite un geste de plastie abdominale, permettant d’affiner dans le même temps la silhouette de la patiente. Le prélèvement du muscle oblige d’autre part à une réparation de la paroi abdominale, à l’aide d’un fin treillis prothétique, pour éviter les risques d’éventration postopératoire. Il existe souvent une faiblesse de la paroi abdominale après cette intervention.
La reconstruction mammaire par lambeau de muscle grand droit abdominal est donc une technique lourde et longue (en moyenne 5 heures d’intervention). L’hospitalisation dure en général de 5 à 7 jours.
Ce lambeau peut être utilisé en transfert libre (TRAM libre ou DIEP), nécessitant un temps opératoire microchirurgical. Dans ces cas, le prélèvement musculaire étant moindre (TRAM libre) ou absent (DIEP), les séquelles pariétales sont moindres. Mais la technique est plus longue, plus lourde, nécessite un séjour en réanimation pour la surveillance de la viabilité du lambeau, et le risque est plus important.
